欧洲心脏病学会（ESC）发布的非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）诊疗指南一直是全球心脏科医生最为重视的ACS指南之一。在原指南发表5年后，ESC整合近年来大量涌现的最新研究进展对指南进行了全面更新，并于2007年5月在欧洲巴黎血运重建会议（EuroPCR）上正式公布。为满足中国医生及时了解最新指南精粹的需要，促进中外心血管界的学术交流与合作，葛兰素史克制药有限公司携手ESC隆重推出“解读2007 ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南”大型学术会议。在本次会议上，新指南制订委员会主席Bassand教授、新指南制订委员会的重要成员Hasdai教授亲临现场，讲解新指南之精粹，另外2位权威专家分别就“静脉血栓栓塞的预防和治疗”发表远程演讲，国内的知名专家也就相关主题进行了讲解和评论。

1.ESC最新NSTE-ACS诊疗指南的重要内容更新

该指南制订委员会主席Bassand教授指出，相对于2002指南，新指南有一些重要变化，下面重点介绍抗凝治疗、慢性肾病人群、危险分层及处理策略等方面的更新内容。

指南对口服抗血小板药物和糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂的应用建议没有太大变化，抗凝治疗部分新增了一些重要内容，提出了一些新观点。在非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）急性期，出血可增加死亡、心肌梗死（MI）等的风险，故预防出血与预防缺血事件同等重要，对出血的风险分层应成为决策过程的一部分。指南指出，NSTE-ACS患者使用磺达肝癸钠的获益明确优于依诺肝素，出血和缺血的相对风险均显著降低。指南强调了磺达肝癸钠在NSTE-ACS治疗中的优势地位。 

以往的指南均没有专门提及有关慢性肾病（CKD）的情况，这次指南新增了对CKD患者的治疗建议，应评估患者的肾功能情况，仔细评估出血风险，谨慎使用抗凝药物。

指南指出，应根据患者的危险分层，采取不同的处理策略。对于某些高危患者，需行紧急（<120 min）血管造影/血运重建。对于中高危患者，则需要早期（<72 h）进行血管造影/血运重建治疗。另外，对于无高危风险的患者，不建议血运重建，或进行择期血运重建。

2.国内专家对ESC最新的NSTE-ACS指南的评论

广东省人民医院的陈纪言教授指出，以往只强调缺血的重要性，并不把出血看作成严重事件，而近期的资料显示，出血对预后有明显影响，所以，新指南强调对出血并发症的预防，建议在对患者同时进行缺血和出血事件风险评估的基础上制定抗凝方案，并对不同情况下的抗凝药物选择进行细化。出血在高危亚组人群中更为常见，如老年人、肾功能不全者、女性及低体重患者。出血与药物剂量过大、使用时间过长、联合多种抗栓药物、以及抗凝药物交叉使用有关。不建议不同的抗凝药物交叉应用。

介入治疗对NSTE-ACS患者有长期益处，但是可能也有早期危险，故新指南建议，对高危患者实施紧急介入策略，中高危患者在72小时内实施介入治疗，而对低危患者不作介入治疗，即依据患者的危险分层给予不同的处理策略。

从这些方面可以看出，ESC最新的NSTE-ACS指南更全面、更实用、也更便于查阅，它很好地平衡了指南的规范性和临床实践的特殊性，是原则性、灵活性（根据实际情况）和实用性的典范。

3.抗凝药物在ACS中的应用综述

以色列特拉维夫大学拉宾医学中心的Hasdai教授综述了抗凝药物在ACS中的应用情况。他指出，一系列研究确立了肝素在不稳定性ACS治疗中的作用，然而，不同肝素交叉用药升高了严重出血的发生率，使终点结果恶化。磺达肝癸钠作为一种新合成的Xa因子抑制剂，在出血发生方面，与肝素药物有明显不同。

目前有关磺达肝癸钠的临床研究越来越多，其中最重要的是评估缺血性综合征治疗策略组织先导研究（OASIS 5）和OASIS 6研究。OASIS 5研究显示，第9天时磺达肝癸钠对NSTE-ACS患者的疗效不劣于依诺肝素，但其严重出血的发生率相当低（图1），净获益-风险平衡明确支持磺达肝癸钠；治疗1个月和6个月时，磺达肝癸钠组的死亡率显著降低，卒中发生率也明显降低；在接受PCI的人群和其他研究亚组中也得到一致的结果。OASIS 6研究结果说明，与安慰剂或普通肝素（UFH）相比，磺达肝癸钠显著降低STEMI患者的死亡率和再梗死率（图2），且不增加出血；第9天就出现获益，并持续到180天；直接PCI中使用磺达肝癸钠无明显益处，而未接受再灌注及接受溶栓治疗的患者获益明显，死亡率明显降低，且严重出血较少。


综上所述，抗凝药物在ACS患者的治疗中具有重要意义，只是不要交叉应用这些药物。作为新的抗凝药物，磺达肝癸钠的疗效至少不次于其他肝素，而且能显著减少严重出血事件，有明确的获益。

4.对NSTE-ACS患者采取介入或保守治疗策略：争议与共识

北京大学第一医院的霍勇教授讨论了介入或保守治疗策略的争议和共识。1998年以后发表的临床研究显示，早期介入优于早期保守治疗，具有一定的优势。不同研究结果的主要影响因素包括患者的危险程度不同、治疗手段不同（介入治疗的比例、是否置入支架）和药物治疗基础不同。2007年的一项荟萃分析发现，介入或保守策略中血运重建率的差值越大，介入治疗越有优势。另外，在置入支架组和强化抗血小板治疗组观察到更大的获益，氯吡格雷预处理、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术前给予阿托伐他汀也有一定的益处。

2005年ESC的PCI指南没有清楚区分需要进行紧急介入或早期介入治疗的人群。而2007年ESC的NSTE-ACS指南则明确指出了介入评价和血运重建的时机，对临床实践有重要的指导意义，即应该权衡治疗策略的风险-获益情况，给予不同的干预措施。同时，根据患者、医生和医院的实际情况，选择个体化方案。所以，只有准确评估患者的危险程度、确定合适的治疗时机（紧急或早期介入，保守策略），并选择正确的药物（如抗血小板和抗凝药物），才能对NSTE-ACS患者作出正确的处理策略。

5.静脉血栓栓塞的预防和治疗

来自法国巴黎Hotel Dieu医院Samama教授和加拿大麦克马斯特大学Turpie教授就静脉血栓栓塞（VTE）的预防和治疗做了系统回顾。VTE是一种常见疾病，包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE），PE是住院患者死亡的首要原因，但是，约80%的VTE没有明显的临床症状。

VTE的预防措施包括积极的步行锻炼、物理方法（如加压弹性长袜）和应用药物［UFH、低分子量肝素（LMWH）、磺达肝癸钠、维生素K拮抗剂］。美国胸科医师学会（ACCP）指南对外科患者的血栓预防做出1A级推荐，建议普通外科患者使用LMWH、低剂量UFH，联用或不联用机械性方法，建议骨科患者选用LMWH、维生素K拮抗剂和磺达肝癸钠。ACCP指南强调应给予急性内科疾病患者积极的预防治疗，采取血栓预防措施有明确获益。

ACCP指南建议，对于确诊的VTE患者，应给予皮下注射LMWH、静脉注射UFH或皮下注射UFH治疗（1A），应用LMWH或UFH至少5天以上（1C）。LMWH作为VTE的初始治疗，每日皮下注射1次或2次优于UFH，可用于门诊患者（1C）和住院患者（1A）。

因为很多VTE不易被识别，故对住院患者进行危险评估有重要意义，系统筛查也有助于诊断。需要积极预防并治疗外科或内科患者的血栓形成。

6.国内专家对静脉血栓栓塞预防和治疗的评论

复旦大学附属华东医院的郭新贵教授指出，亚洲人群VTE的发病率与西方国家同样高，10%的院内死亡是由PE引起，17%的重症患者在住院期间发生DVT，75%的内科重症患者有2 个或2个以上的VTE危险因素，由此可见，临床上严重低估了VTE的危险。

VTE重在预防，现有的抗凝药物包括UFH、LMWH、磺达肝癸钠和华法林。荟萃分析结果显示，LMWH与UFH在预防DVT和PE方面无显著差异，然而，LMWH组的出血发生率显著低于UFH组，所以说，LMWH预防VTE的安全性远远优于UFH。总而言之，VTE 在内科患者中很常见，而使用抗凝药物可有效预防VTE的发生，内科患者使用LMWH比UFH更为安全。