刘梅林  田清平    北京大学第一医院

病例摘要

患者男性，88岁，主因“心电图ST-T改变20年，间断胸闷4日”入院。

20年前开始，心电图提示ST-T改变，无胸闷、胸痛等症状，未诊治。4日前患者凌晨睡眠中憋醒，胸闷，呼吸困难，不能平卧，不伴胸痛、大汗、咳嗽、咳痰等症状，坐位休息约5~10分钟后可缓解，未诊治。近4日来几乎每日凌晨均有类似发作，日间活动耐力明显下降，正常速度步行50米即明显喘息。因凌晨再次发作，胸闷、呼吸困难持续不缓解入院。

既往史：高血压10余年，最高185/80 mm Hg，平时服用氨氯地平、氯沙坦，血压维持在150/80 mm Hg左右；高血脂症10余年，脂肪肝20余年；慢性支气管炎病史20余年；61年前因右肾结核行右肾切除术，左肾多发囊肿，肾功能异常。否认糖尿病史，无烟酒嗜好。

入院查体：体温：36.5 ℃， 心率：78次/分， 呼吸频率：18次/分，BP：125/65 mm Hg。颈静脉无怒张；双肺呼吸音粗，左下肺少量湿音；心前区无隆起，未及震颤，心界同左下扩大，心率78次/分，心律齐，心音弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音及附加音；腹软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性；双下肢水肿（-）。

入院当天心电图（图1）：电轴左偏，I、AVL，V4-6导联T波倒置。

心肌酶谱：CK 64 IU/L（25~195 IU/L），CK-MB 1.7 ng/ml（<5 ng/ml），cTnI 0.07 ng/ml(0~0.04 ng/ml)。

肝功能：ALT、AST等正常。

肾功能：血肌酐 242 mmol/L（44~133 mmol/L），尿素氮14.5 mmol/L  (1.8~7.1 mmol/L)，尿酸 439 mmol/L（150~420 mmol/L）。

电解质：正常。

血常规： 血红蛋白11.8 g/dl，白细胞、血小板正常。

入院后诊疗经过

因患者高龄，有高血压、高血脂等危险因素，结合症状、心电图及心肌酶，考虑冠心病、不稳定性心绞痛可能性大。入院当天即给予阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d、低分子肝素0.3 ml，每12h 1次抗栓治疗，以及他汀和硝酸酯类药物等治疗。患者入院次日凌晨突发喘憋，不能平卧，血压165/100 mm Hg，心率110次/分，双肺满布干湿音，考虑为急性左心功能衰竭（图2），并给予强心、利尿、扩血管等治疗后症状缓解。此后，患者频发夜间阵发呼吸困难，平时稍动即感气短，无胸痛发作。

心电图改变：V3~V6导T波倒置逐渐加深。

心肌酶：CK-MB 最高6.4 ng/ml(<5 ng/ml)，cTnI 最高1.41 ng/ml(0~0.04 ng/ml)。

脑钠肽（BNP）最高达12 315 pg/ml(<202 pg/ml)。

血肌酐、尿素氮分别升至426 mmol/L、23.3 mmol/L；肌酐清除率11.15 ml/min。电解质正常。

入院第4天超声心动图显示：左心室轻度扩大，左心室前侧壁心尖段及室间隔心尖段运动不协调，收缩幅度减弱，主动脉瓣及二尖瓣钙化并少量反流，心包少量积液，左室射血分数（LVEF） 47.5%。

入院后10天血红蛋白降至93 g/L，多次查便潜血（-）。

确定诊断及治疗

冠心病
急性前壁非ST段抬高心肌梗死
窦性心律
心界扩大
心功能IV级
高血压病3级 极高危
高脂血症
慢性阻塞性肺病
右肾结核切除术后，左肾多发囊肿
慢性肾脏病5期
肾性贫血

在给予患者充分药物治疗后，患者活动耐量很差，稍有活动即发生喘憋，夜间时有喘憋发作、不能平卧，生活质量极差。如不进行积极干预，患者预后很差。确定该患者治疗决策时应考虑的问题：

1． 患者是否有行冠状动脉造影及介入治疗的指征？

2． 患者88岁高龄、单肾、尿毒症、心功能差，是否能够耐受手术？

3． 何为最佳治疗方案？

如能进行冠状动脉血运重建，可能有助于改善症状。但是该患者手术风险高，手术所使用的造影剂可能加重心功能不全并导致肾功能进一步恶化，甚至导致死亡。因此，该患者治疗策略的确定，不仅仅是单纯的介入治疗，还涉及多科室对治疗的综合决策。经多科专家会诊决定，手术前后给予患者水化治疗（生理盐水1 ml/kg·h，术前3~12小时，术后6~24小时）。术中选用碘克沙醇（等渗）造影剂，尽量减少造影剂的用量，并做好床旁血滤治疗的准备。必要时，放置主动脉内气囊反搏装置以维持有效的冠状动脉灌注。

入院45天后行冠状动脉造影，结果提示：冠状动脉左主干（LM）远端斑块浸润，左前降支（LAD）近端30%~40%狭窄，LAD近中段90%狭窄，D1近端90%狭窄，D2开口斑块浸润，近端95%狭窄，左回旋支（LCX）、右冠状动脉（RCA）均可见斑块浸润，严重处达50%狭窄。

介入治疗：在LAD近中段置入1枚支架，术中使用造影剂碘克沙醇<100 ml。

支架术后患者胸闷的症状明显减轻，夜间可平卧，体力恢复，日常生活可自理。血肌酐在介入术后并未继续升高，术后降至300 mmol/L左右，肌酐清除率从入院时的11.15 ml/min升高至出院时的19.15 ml/min。BNP从术前12 315 pg/ml降至8800 pg/ml。术后1个月超声心动图提示：前间隔及心尖部运动减弱，左心室壁运动较术前明显好转，LVEF 51%。

确定诊断及治疗

讨 论

此病例涉及高龄冠心病患者治疗策略的选择。根据2007年欧洲心脏病学学会（ESC）非ST段抬高心肌梗死指南[1]，首先对患者进行危险分层：患者反复发作急性左心功能衰竭、合并肾功能不全、肌钙蛋白升高，应属于极高危组。按照指南，高危或极高危的非ST段抬高心肌梗死患者尽早进行介入治疗能够改善预后。但是，指南对80岁以上高龄冠心病患者的介入治疗并未做出明确的阐述。

高龄冠心病患者常同时合并多系统疾病，通常病情较为复杂。本例患者同时合并高血压病、高脂血症、心功能不全、慢性肺部疾病、尿毒症和肾性贫血，增加了临床处理的困难。此外，高龄患者常为多支冠状动脉病变。在TIME试验[2]中，高龄患者三支血管病变发生率高达60%以上。老年患者冠状动脉病变复杂，常见钙化、血管迂曲，均使介入手术难度增大；同时，围手术期并发症及术中、术后出血发生率较高，长期抗血小板治疗的出血危险增加。尽管如此，成功的介入治疗仍能使高龄冠心病患者获益。虽然在TIME试验中，接受药物和介入治疗的高龄患者30天和1年死亡率无显著差异，但随着时间延长，高龄患者介入治疗的益处得以体现。TIME试验随访4年结果显示，介入治疗患者死亡率为4%，而药物治疗者死亡率为8%，两者有显著差异。Vienna STEMI registry研究[3]也发现：老年人，即使是≥80岁的高龄老年人依然能够从再灌注治疗中获益。在PL-ACS研究[4]中入选了163 462例急性冠状动脉综合征患者，结果同样显示：在ST段抬高心肌梗死及非ST段抬高心肌梗死的患者中，尽管老年人并发症多，病死率高，再灌注治疗组的病死率仍然低于非再灌注治疗组，两组具有显著性差异。总体而言，介入治疗能迅速缓解症状，缩短住院时间，提高生活质量。对于高龄患者，介入治疗可避免外科手术以及麻醉风险。因此，应针对不同个体选择治疗策略，进行充分的术前准备，对部分患者进行介入治疗有利于改善其预后。

此外，本例患者尽管高龄，合并症多，病情复杂，根据术前心电图改变不能除外多支血管病变，但是冠状动脉造影结果显示其冠状动脉病变并没有预想的那样严重，提示我们在确定治疗策略时，不应仅因患者年龄过大而放弃介入治疗的机会，而应该根据患者的生理年龄和既往的身体状况、生活质量来进行决策，衡量利弊得失，使患者获益最大。

对于高龄老年人群，治疗的主要目的是改善生活质量。因此，介入手术治疗过程应尽量简单，尽管可能存在多支多处血管病变，力求处理好“罪犯”血管，不应强调完全血运重建。对此患者，我们仅在LAD近中段最重病变处置入1枚支架，未处理对角支及其他血管的病变，从而缩短了手术时间，减少了造影剂的用量，减小了手术对心、肾功能的影响，并获得了良好的治疗效果。

对肾功能不全的患者进行冠状动脉介入治疗的成功率与普通患者类似，关键在于选择对肾功能影响小的造影剂，并尽量减少造影剂用量，以免加重对肾功能的损害。术前和术后的水化治疗有助于减少造影剂对肾功能的损害。

总结

高龄冠心病患者在选择治疗策略时，一定要强调个体化原则，不应因为高龄、合并症多、风险大，就放弃积极救治的机会。对给予充分的药物治疗疗效不佳的高危患者，成功的介入治疗可使高龄冠心病患者获益。此外，术前应充分做好各项准备工作，以预防或减少并发症的发生、保证患者整体治疗策略的实施和治疗成功。

参考文献

1. Bassand JP， Hamm CW， Ardissino D， et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of