周玉杰 李月平 首都医科大学附属北京安贞医院
　　目前房颤治疗策略主要包括两种，即节律控制（Rhythm Control）和频率控制（Rate Control）。前者通过抗心律失常药物或射频消融等方法使患者恢复并维持窦性心律；而后者通过药物使患者心室率维持在适宜水平，同时接受抗栓治疗。既往研究显示，药物治疗控制节律或频率对房颤患者长期预后和生活质量的影响无差异，治疗费用成为影响选择治疗方式的因素之一。
　药物控制节律与频率的价效比
　　已有研究显示，临床上常用的一线抗心律失常药物（如索他洛尔，胺碘酮或ⅠC 类药物）维持窦性心律的效价比较低。AFFIRM研究入选4060例阵发性或持续性房颤患者，平均随访3.5年。结果显示，两组死亡率无统计学差异（0.75% vs. 0.87%，P=0.08）。基于该研究的价效分析表明，与节律控制相比，采用频率控制的患者平均生存时间长、花费少，平均费用减少5077美元（95%CI：-7423美元～-2801美元）。减少的费用主要与频率控制组住院天数、去急诊室次数以及药物和电复律次数明显减少有关。RACE研究入选522例持续性房颤患者，复律后随机接受节律控制和频率控制，平均随访2.3年。两组患者均接受口服抗凝药物治疗。结果显示，两组患者死亡和心血管事件发生率无统计学差异。价效比研究分析其中的428例患者，平均治疗费用在频率控制组和节律控制组分别为￡7386 和￡8284；每减少1个终点事件频率控制组可节省￡24 944。费用减少也主要来自药物、复律和住院费用。
射频消融与药物治疗的价效比
　　由于上述研究的发表，美国2002-2004年接受节律控制的患者人数明显下降。但2005年后接受节律控制的患者人数回升，这是基于房颤射频消融技术发展，消融成功率提高，接受导管射频消融治疗房颤患者人数迅速增长的缘故。大规模临床研究如APAF 和 4A对比房颤射频消融与药物治疗的效果，结果显示，射频消融在维持窦性心律和改善患者临床症状方面优于药物治疗。
Chan等报道了房颤射频消融的价效比。研究入选55岁有中等卒中风险（≥2个危险因素）及65岁以上有低、中等卒中风险（没有或只有1个危险因素）的患者，随机接受药物控制心率或节律以及射频消融治疗。根据既往文献研究，射频消融有效性和减少卒中所需达到的调整质量生命年（Quality-Adjusted Life-Year，QALY）的增量成本效益比值（Incremental Cost-Effectiveness Ratio，ICER）在50 000美元～ 100 000美元/QALY之间，射频消融较药物治疗占优势。该研究显示，对于65岁、有中等卒中风险的患者，射频消融的QALYs 为11.06，较频率控制（QALYs 10.81）和胺碘酮治疗的节律控制（QALYs 10.75）长。虽然射频消融费用较多，但相关的ICER为51 800美元/QALY。 同样，对于55岁有中等卒中风险的患者，频率控制优于节律控制，射频消融与频率控制的ICER为28 700美元/QALY。这表明，对于中危卒中患者，射频消融与药物治疗相比有较好的经济效益比；但对于低危卒中患者，射频消融具有较高的ICER（98 900美元/QALY）。因此，对于低危卒中患者，消融的效价比较低。
CARAF研究比较射频消融与药物治疗对阵发性房颤的价效比，结果显示，导管消融费用美元16278～21294美元，每年随访费用1597美元～2132美元；药物治疗费用每年4176美元～5060美元。射频消融花费大概等于药物治疗3.2～8.4年的费用，两种治疗策略在4年后总体费用持平。
日本新近报道的射频消融与药物治疗在阵发房颤患者的价效比分析显示，节律控制的费用高于频率控制；射频消融初期费用最高，但后期治疗费用低。阵发性和持续性房颤接受射频消融的费用在3.8～14.3年左右与节律控制所需费用持平。而永久性房颤与频率控制的总费用相比，需16.6～63.9年（平均40.3年）才能持平。
Reynolds等也报道阵发性房颤导管消融与抗心律失常药物治疗的价效比。结果显示，射频消融和抗心律失常治疗最初费用分别为26584美元和19 898美元，最初射频消融多花费约10 000美元，但随着时间推移，药物治疗组患者复发率和再住院率增加，导致费用逐渐增加，5年后，房颤组患者的质量调整生命年较高，射频消融具有一定价效优势。
上述研究表明，在有中高危卒中风险的阵发性和持续性房颤患者中，射频消融并不增加治疗总体费用，患者生存质量进一步提高。但对于低危和永久性房颤患者，射频消融的经济效益比并不占优势。同时，房颤射频消融的价效比与术者学习曲线和中心经验明显相关，因为成功率和再次消融率以及治疗手术相关并发症与患者治疗费用明显相关。
　抗凝药物的价效比
　　既往效价比研究，房颤患者应用的抗凝药物均为华法林。研究显示，华法林可减少2/3的血栓事件。但其治疗窗窄，易受到其他药物和饮食影响，需频繁抽血测INR，影响患者依从性。近年来，一些新型抗凝药物应用于临床，对其在房颤患者中应用的效价比的评价十分必要。
利伐沙班是口服Xa因子抑制剂。ROCKET-AF研究表明，对于房颤伴卒中高危因素的患者，利伐沙班预防系统性栓塞的疗效不劣于华法林，同时明显降低颅内出血风险达33%。LEE等报道了利伐沙班与华法林预防房颤卒中的效价比。研究入选65岁以上、CHADS2积分≥3的高危患者，随机接受利伐沙班20 mg和华法林治疗。评价结果包括总费用、QALY和ICERS。结果显示，无论患者危险积分如何，利伐沙班的QALY和ICERS均较华法林好。
达比加群酯是固定剂量的直接凝血酶抑制剂，多中心、随机对照的RE-LY研究入选18 113例非瓣膜性房颤患者，至少有一个卒中危险因素，随机接受达比加群酯(110 mg或150 mg，bid)或调整剂量的华法林治疗，平均随访2年。RE-LY研究证实，与华法林相比，达比加群酯可降低房颤患者缺血性卒中和颅内出血的发生。Freeman报道了达比加群酯与华法林预防房颤卒中的价效比。研究入选65岁以上、非瓣膜性房颤患者，随机接受达比加群酯（低剂量110 mg bid，高剂量150 mg bid）及调整剂量的华法林治疗，观察结果也是总费用、QALY和ICERS。结果显示，对于低危卒中患者110 mg 达比加群酯有更高的效价比；而对于中危患者150 mg达比加群酯更具优势。Pink 报道了达比加群酯在英国患者的获益-风险分析以及经济分析。与华法林相比，高剂量达比加群酯更有效，达比加群酯150 mg bid 与华法林相比ICER为￡23 082/QALY，尤其是CHADS2评分＞3的高危患者。获益最大患者是INR控制不好的患者。
　总结
　　综上所述，在房颤治疗策略上药物控制频率比药物控制节律有价效比优势；射频消融与药物治疗相比在阵发性或持续性房颤、中高危卒中患者中价效比有一定优势。随着新的抗凝和抗心律失常药物不断问世，以及导管技术不断发展，房颤节律和频率控制的价效比也会不断发生变化。需更多随机对照试验证实何种治疗策略对患者更有益，同时又能为社会节约更多医疗卫生资源。