刘臣，颜红兵

　　北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心

　　阜外心血管病医院(100037)

　　背景：慢性闭塞病变介入过程中允许有小部分支架位于假腔中，但有时该种情况可能导致严重的支架内血栓，导致介入治疗失败。

　　方法：一位40 岁中年男性因典型的劳力型心绞痛入院。完善辅助检查后择期行冠脉造影检查提示三支病变，累及前降支近段100% 闭塞，回旋支远段100% 闭塞，右冠中段60% 狭窄。成功行前降支介入治疗，串联置入Excel 3.0 mm×36 mm及Excel 2.5 mm×18 mm 支架2 个；拟行回旋支介入治疗时造影示LAD 支架内血栓；血管内超声检查提示：支架近端和远端位于血管真腔内，支架中段位于假腔内，可见血栓影。以球囊再次后扩支架后，再次置入Excel 4.0 mm×18 mm 及Excel 2.5mm×18 mm 支架2 个。复查血管内超声提示：支架贴壁良好，无夹层及血栓。术后强化抗栓治疗：给予替罗非班350 μg/h 静脉泵入72 h，术后即刻嚼服波立维300 mg 嚼服，继续给予阿司匹林及波立维双联抗血小板治疗。复查血栓弹力图提示ADP 抑制率43.3%，AA 抑制率80.4%。7 日后复查冠脉造影提示前降支支架自开口部100% 闭塞，再次以抽吸导管抽吸及球囊后扩支架后前降支恢复TIMI3 级血流，但LAD 支架内仍残留血栓，LAD 远端可见血栓及夹层影。术后再次给予强化抗栓治疗，给予替罗非班500μg/h，维持48 h。并调整至三联抗血小板治疗：阿司匹林300 mg qd、波立维150 mg qd 及西洛他唑50 mg bid。

　　结果：3 个月后复查冠脉造影检查提示前降支开口支架100% 闭塞，可见右冠向其提供侧枝循环。患者活动耐量可，复查心脏超声提示心功能较前无明显改变。未进一步介入治疗。考虑患者仍有回旋支及右冠病变，继续给予双联抗血小板治疗，给予强化降脂治疗。

　　结论：慢性闭塞病变的介入治疗应尽可能确保导丝进入真腔，可通过血管内超声进行判定。若导丝无法进入真腔，开通血管后择期CABG 是治疗方案的选择，可避免严重的支架内血栓形成。