哈尔滨医科大学附属第二医院  吴炳祥

　　肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是指肺动脉分支完全性或部分性阻塞引起肺循环障碍的一组临床及病理生理综合征。其误诊、漏诊率高，再栓塞发生率、死亡率高，但治疗有效。然而，我国对PE患者的诊治构成中尚存在诸多误区，导致部分PE患者不能得到及时正确的诊断与治疗，对患者预后造成不利影响。为提高PE的诊治水平，本文将临床工作中常见的误区总结如下。

　　一、缺乏诊断意识，认为PE是少见病

　　以往不少临床医生认为PE并非常见病。但国外相关流行病学调查显示，PE发病率约0.6‰至2.8‰不等，是一种常见的心血管疾病。PE与急性冠状动脉综合征、主动脉夹层构成三大致死性心血管疾病。目前，我国尚缺少 PE 的确切流行病学数据，但在住院患者中PE发病率约0.4%。由此可见，PE绝非少见病。

　　二、未能识别相关危险因素及可疑临床表现

　　PE 患者的危险因素可分为获得性及遗传性两类。其中，获得性危险因素又可依据其危险程度不同分为三类：高危、中危和低危（图1）。同时，由于抗磷脂抗体综合征、蛋白C缺乏等遗传性危险因素导致的PE也时有发生。但由于临床医生往往缺乏识别PE相关危险因素的认识，丧失了PE患者诊断的重要线索。

　　图1. PE获得性危险因素

　　PE患者临床表现往往并不典型。呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等症状缺乏特异性，进一步干扰了PE诊断。PE患者常见体征主要有发热、呼吸增快、心率增快、发绀等。当累及右心时，往往会出现右心衰竭的相应表现。若PE患者既往有深静脉血栓栓塞（VTE）病史，还会出现下肢肿胀、疼痛等相应征象。

　　总体看来，PE患者临床表现不典型，症状和体征缺乏特异性，故临床实践中，及时发现可疑临床表现，同时结合病史识别危险因素，有助于明确诊断。

　　三、没有正确理解各检查手段的临床意义

　　PE患者的辅助检查多种多样。但在目前的临床实践中，许多医生并不能真正理解各项检查手段的临床意义和诊疗流程，因而未能适当选择有针对性的辅助检查，协助PE诊断。

　　1. 心电图：PE患者的心电图是把“双刃剑”，既有助于PE的诊断，又不可完全依赖。许多临床医生认为以不特异的心电图改变确诊PE或误认为急性冠状动脉综合征的其他疾病，而未与PE鉴别，这都是临床工作中需尽量避免的。

　　2. 胸部X线片：与一些临床工作者的认识不同，胸部X线检查并非直接诊断PE的证据，而是对评价心肺全面情况和鉴别诊断有重要意义。

　　3. 超声心动图：超声心动图操作简便无创，是PE患者筛查的重要手段。一方面对除外其他心血管疾病（急性心脏压塞、急性心肌梗死等）有重要价值。另一方面，其右室与左室内径比值（RV/LV）、三尖瓣瓣环收缩期位移（TAPSE）、心肌作功指数（MPI）等指标对右心功能的评估更有独特优势。

　　4. D-二聚体：不少医生认为D-二聚体可作为PE确诊或排除诊断的标准，但其实只有通过敏感度最高的定量酶联免疫吸附法（ELISA法）测定的D-二聚体水平小于500 μg/L才对中低危患者有排除意义。而对于高危患者，D-二聚体水平并不能作为确诊PE的依据，而且即便其水平小于500 μg/L，也不能排除PE。

　　5. 血气分析和肺通气灌注扫描：既往认为PE患者血气结果肯定有低氧血症，而动脉血氧分压正常可排除PE。但最新研究显示，仍有20%的PE患者血气可正常。PE患者血气异常程度多与血栓大小、栓塞梗阻时间和程度以及潜在的心肺疾病等因素有关。肺通气灌注扫描亦有助于PE诊断，其对肺动脉段以下的血栓有较高诊断价值，其阴性结果对PE具有较高排除诊断价值。但在实际临床工作中，不少医生将肺通气灌注扫描与肺灌注扫描相提并论，导致判断错误。

　　6. CT肺动脉造影技术（CTPA）和肺动脉造影术：CTPA是目前无创诊断PE的首选方法，其主要征象为肺动脉内部分或完全性充盈缺损，中心肺动脉扩张，远端血管减少或消失。不少医生往往将CTPA作为诊断PE的“金标准”，但其实CTPA对段以下的血管显像效果较差，即便结果阴性，仍不能彻底排除PE，漏诊会影响患者预后。

　　肺动脉造影术是目前诊断PE的金标准。对于其他检查手段无法确诊PE但又高度可疑者，应及时进行肺动脉造影术确诊。肺动脉造影还可获得患者血液动力学资料，行局部溶栓术，更利于PE诊治。

　　四、缺乏危险分层意识，治疗不规范

　　目前，我国很多医院及相关科室尚缺乏PE患者的危险分层意识，从而未对患者规范治疗。高危患者和低/中危患者的诊疗流程并不相同（图2），而不少医生在临床工作中往往并未对PE患者危险分层，诊疗过程混乱。因此，应强调危险分层对PE患者诊疗的重要意义。

　　图2. PE患者诊疗流程

　　PE的治疗方法主要包括一般治疗、抗凝治疗、溶栓治疗和介入治疗等。其中，抗凝治疗是基石。但在实际临床工作中存在抗凝不充分、国际标准化比值（INR）调节不合理、抗凝时限不足等诸多误区，故需明确抗凝治疗的正确策略。对于疑诊PE患者，抗凝应尽早进行，等待确诊结果同时应立即给予肠道外抗凝治疗，确诊后同时给予肠道内抗凝治疗，在INR稳定在2.0~3.0范围内且持续2天以上，可考虑终止肠道外抗凝，继续肠道内抗凝。而针对不同人群，如可逆因素导致的PE患者、反复栓塞患者、老年患者及恶性肿瘤患者等，则应根据指南给予不同抗凝药物、时间及强度，个体化治疗。

　　一部分医生认为PE患者应小剂量多次溶栓或所有PE患者均需溶栓，也是不正确的。溶栓治疗需以危险分层为依据，低危PE患者应优先考虑抗凝治疗为主，不建议溶栓；中危PE患者，应具体评估患者病情及出血风险后选择性溶栓；而高危患者则应首选一次性足量溶栓治疗，挽救患者生命。

　　介入治疗包括局部溶栓术、捣栓抽栓术和腔静脉滤器植入术等，应根据患者具体情况选择。

　　总结

　　综上所述，我国PE诊疗的实践过程中还存在许多问题和误区。为提高PE诊疗水平，我们首先应具备PE诊断意识，关注相关危险因素线索；提高鉴别能力，重视可疑临床表现；合理利用辅助检查手段，明确其诊断和鉴别诊断价值；依据危险分层，规范治疗策略；加强随访，重视预防。