编者按：严重钙化合并扭曲病变的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是临床一大难题。在第二十六届国际长城心脏病学会议上，北京大学人民医院刘健教授介绍了一例血管内超声（IVUS）指导的复杂病例。

　　病例简介

　　主诉  男性，48岁。心悸11年，活动后胸闷3个月。

　　现病史  11年前无明显诱因出现心悸，心电图示室性期前收缩，未治疗。9年前于当地医院就诊行冠状动脉造影示“前降支70%~80%狭窄，右冠状动脉60%狭窄”，遂于前降支置入支架一枚，但右冠状动脉未干预。其后，一直规律口服阿司匹林、氯吡格雷、辛伐他汀及琥珀酸美托洛尔治疗，并于手术1年后停用氯吡格雷。3个月前，患者开始出现活动后胸闷，休息5分钟左右症状可缓解，无胸痛、恶心、呕吐、大汗及喘憋。一周前行冠状动脉造影示“前降支支架畅通，右冠状动脉钙化”。

　　既往史  高血压，呼吸睡眠暂停低通气综合征，空腹血糖升高。

　　体格检查  心率60次/分，呼吸20次/分，血压145/96 mm Hg。心律齐，未闻及心脏杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。

　　实验室检查  心肌肌钙蛋白为0.065 ng/ml，尿酸387 μmol/L，血脂、血糖及肝肾功能未见明显异常。

　　辅助检查  心电图提示心肌侧壁及前侧壁缺血。超声心动图示，左室射血分数为40%伴有左房左室增大。

　　目前诊断  冠状动脉粥样硬化性心脏病伴稳定性心绞痛、心界左大、窦性心律、NYHA心功能Ⅰ级、PCI术后。呼吸睡眠暂停低通气综合征。原发性醛固酮增多症，左侧肾上腺部分切除术后。高尿酸血症。

　　后续诊疗  入院后造影结果显示，前降支支架通畅，右冠状动脉存在复杂严重钙化伴扭曲病变。遂采用双导丝技术行介入治疗，但导丝通过后IVUS导管不能通过。IVUS可见影像示，右冠状动脉伴严重钙化及突出管腔的钙化结节。遂行充分旋磨并于旋磨后进行预扩张，经IVUS检查证实达到旋磨及预扩张效果并再次行充分球囊扩张后，再置入支架，然后根据IVUS结果判断最终的支架放置是否到位。鉴于该患者右冠状动脉病变严重钙化扭曲，故不可避免地发生了一侧支架贴壁不良，但其最小管腔面积为11.16 mm2，总体效果较好。

　　诊疗体会

　　严重钙化合并扭曲病变的PCI治疗面临严重挑战，治疗时应选择合适的导引导管，采用双导丝技术以保证顺利和安全进行球囊扩张和支架置入。此外，冠状动脉旋磨术是处理严重钙化病变的有效手段，但是，扭曲、成角病变会增加旋磨术并发症风险，需谨慎合理操作。需要强调的是，IVUS对于判断冠状动脉钙化病变具有很高的准确性，可为选择钙化病变的处理策略提供重要依据，也是判断药物洗脱支架置入术后支架贴壁、膨胀情况的有效手段。化伴扭曲病变。遂采用双导丝技术行介入治疗，但导丝通过后IVUS导管不能通过。IVUS可见影像示，右冠状动脉伴严重钙化及突出管腔的钙化结节。遂行充分旋磨并于旋磨后进行预扩张，经IVUS检查证实达到旋磨及预扩张效果并再次行充分球囊扩张后，再置入支架，然后根据IVUS结果判断最终的支架放置是否到位。鉴于该患者右冠状动脉病变严重钙化扭曲，故不可避免地发生了一侧支架贴壁不良，但其最小管腔面积为11.16 mm2，总体效果较好。

　　诊疗体会

　　严重钙化合并扭曲病变的PCI治疗面临严重挑战，治疗时应选择合适的导引导管，采用双导丝技术以保证顺利和安全进行球囊扩张和支架置入。此外，冠状动脉旋磨术是处理严重钙化病变的有效手段，但是，扭曲、成角病变会增加旋磨术并发症风险，需谨慎合理操作。需要强调的是，IVUS对于判断冠状动脉钙化病变具有很高的准确性，可为选择钙化病变的处理策略提供重要依据，也是判断DES置入术后支架贴壁、膨胀情况的有效手段。