编者按：脑出血急性期是否应降压治疗？应如何及何时进行降压治疗？这是医生在临床实践中面对脑出血患者非常关注的现实问题。在第15届中国心脑医学大会上，来自首都医科大学附属北京天坛医院的赵性泉教授就脑出血急性期降压策略作了专题讲座，为临床医生更好地认识和管理脑出血急性期高血压提供了学术指导。

    首都医科大学附属北京天坛医院  赵性泉教授

    脑出血流行现状

    2017年《中国心血管病报告2016》显示，1993~2013年我国城乡脑血管病患病率整体呈上升趋势；但欣喜的是2003~2015年脑血管病死亡率出现下降趋势，其中出血性卒中死亡率下降了37.7%。这在很大程度上归功于心脑血管医生对卒中患者基础血压的控制和达标从而减少了脑出血的严重程度。

    我国脑出血的流行具有发病率、病死率、致残率和复发率较高的特点。今年4月刚刚发布的最新中国脑出血流行病学调查显示，我国卒中中脑出血的比例高达23.8%且存在地域差异。可喜的是，某些地区脑出血的发生率呈现下降趋势。鉴于高血压是脑出血最重要的病因（图1），是卒中最主要的可控制危险因素，可解释38.8%~59.6%的卒中风险，因此，脑出血的急性期血压管理非常重要。

    图1. 高血压是脑出血最重要的病因

    脑出血急性期血压管理

    卒中患者约有三分之二到四分之三卒中发生时伴有血压升高，其中，脑出血患者可在发病前数天到数周有血压升高趋势，发病后3小时内血压明显升高，发病24小时内会出现明显下降。目前，有关脑出血急性期降压是否合理尚存争议（图2）。

    图2. 急性期降压争论

    至于脑出血高血压是否应治疗以及应如何和何时治疗，我们需平衡颅内压、脑灌注压、血压波动之间的关系是核心，需大规模临床研究来探寻急性期血压的最佳管理方案。动物研究显示，脑出血急性期高血压增加脑损伤。STROKE研究提示，高血压可增加脑出血患者血肿增大风险，将血压降至150 mm Hg以下可能降低该风险。ICH-ADAPT研究显示，血肿周围CBF与氧供不受血压影响，提示急性期强化降压对脑灌注和血肿周围水肿无影响，证实了强化降压和常规降压的安全性。上述研究表明，脑出血急性期高血压需要降压且可以安全实现。

    进一步探寻脑出血急性期降压治疗优化策略发现，INTERACT Ⅱ研究表明，与指南推荐的180 mm Hg相比，将急性脑出血患者的急性高血压降至140 mm Hg进行强化降压安全性相当，并有助于改善患者的功能预后。INTERACT Ⅱ研究事后分析显示，脑出血急性期强化降压最佳控制目标为130~139 mm Hg，有助于防止2小时内血肿继续扩大，是可行的。此外，其事后分析还显示在脑出血1小时内实现最大收缩压降幅（>20 mm Hg）并持续7天的患者恢复得最理想；患者急性期收缩压变异性越大，预后越差。这提示，脑出血早期降压后应在随后几天持续控制血压确保血压平稳，回答了何时降压以及如何降压的问题。同期进行ATACH Ⅱ研究发现，与标准降压相比，强化降压并未获得阳性结果，反而增加不良事件发生风险。与INTERACT Ⅱ研究对比分析，其失败的原因可能与快速强化降压、基线血压较高降压幅度过大有关，这就提示脑出血急性期降压应平稳且不易幅度过大。ENOS研究脑出血患者亚组分析显示，脑出血急性期降压治疗是安全的，且提示超早期（<6小时）治疗更可能获益，但需要进一步研究。

    至于脑出血急性期是否降压及如何降压，相关荟萃分析结果并不完全一致，总体显示早期强化降压是安全的，并可能获益（减少血肿扩大，改善功能预后）。总的来说，对于脑出血患者，早期积极降压是安全的，但改善预后的有效性仍有待进一步验证；超早期（<6小时）降压的有效性及安全性仍需进一步研究。目前脑出血的急性期血压管理应积极、平稳、控制过高的血压，避免过快、过低；维持有效、持久和平稳的降压效果；治疗期间应密切监测血压，注意靶器官保护；应根据卒中类型，制定降压方案，坚持谨慎和个体化原则。就急性期血压控制的理想目标而言，目前虽尚无统一定论，但多数指南推荐早期降压至<140 mm Hg是安全的。