瑞士伯尔尼大学医院  Marco Valgimigli教授

    编者按：欧洲心脏病学学会年会（ESC 2017）期间，ESC与欧洲心胸外科学会（EACTS）联合发布了双联抗血小板治疗（DAPT）指南，指南同步刊登于EHJ。《国际循环》记者邀请指南编写组组长、瑞士伯尔尼大学医院M Valgimigli教授对该指南进行了解读。

    ESC DAPT指南与2016 ACC/AHA冠心病患者DAPT治疗持续时间指南的异同

    2017年8月在巴塞罗那，我们首次发布并同时出版了2017 ESC DAPT指南。该指南就冠状动脉疾病患者的DAPT做了推荐，在对既往ESC推荐进行了修改后就DAPT的类型及持续时间做了一套全新的推荐。与去年发布的美国ACC/AHA指南相比，该指南基本一致，绝大多数推荐是几乎相同的；当然也有一些细微差异。但是，总的来说我认为两大指南非常相近。过去，美国指南的推荐与欧洲指南存在不一致。而现在两个指南编写委员会在保持一致性方面做了大量工作。我非常感谢美国指南编写委员会主席Glenn Levine对ESC指南编写所做出的巨大贡献。Glenn Levine教授实际上每次都参加了指南编写委员会组织开展的面对面讨论会议。当然，两个指南还是存在一定差别。其中需要强调的是，对于行冠状动脉旁路移植术（CABG）的冠状动脉疾病患者，美国指南实施DAPT的推荐级别为Ⅱb，而ESC指南未做任何推荐。此外，美国指南推荐行支架置入术治疗的稳定CAD患者标准治疗时理想的DAPT持续时间为1年，而ESC指南推荐的持续时间为6个月。实际上两大指南最显著的区别在于，ESC指南明确认为实现冠状动脉血运重建所用的设备类型（药物洗脱支架或裸金属支架）在DAPT持续时间的决策中并无太大作用；而美国指南认为接受裸金属支架治疗的患者应缩短DAPT持续时间。对于这一点，ESC指南并不认可。

    不同类型患者DAPT治疗方案及持续时间的选择

    2017 ESC DAPT指南实际上转变了我们过去对DAPT的认识和处方应用模式。众所周知，DAPT的目的是预防支架置入后发生闭塞。经过二十一年的相关研究，我们现在已经知道DAPT治疗针对的应该是患者而非患者所置入的支架。因此，ESC指南中就如何进行个体化的DAPT列举了大量案例，并认为PCI的适应证以及患者的情况对于决定DAPT类型及持续时间至关重要。鉴于有强力证据，ESC指南推荐手术患者应延长DAPT持续时间，但事实上DAPT延长至3、6个月的证据缺乏。对于既往接受支架治疗的患者，也有这方面的证据。但是，对于未接受支架治疗的患者实际上这方面的证据是完全缺失的。因此，DAPT的确切持续时间应该根据患者的表现是否稳定来个体化决定。另外，患者的出血风险也是非常关键的一个因素，临床医生在考虑DAPT类型及持续时间时必须考虑这一点。另外，需要进行外科手术对DAPT方案也有重要影响。若患者要进行外科手术，临床医生需考虑到患者可能无法耐受长期DAPT治疗。但正如我之前所说，这一说法并不能证明置入裸金属支架就是正确的，即使对于因高出血风险而将DAPT缩短至30天的患者。实际上，我们的指南仍推荐优先选用药物洗脱支架。

    制定DAPT方案及持续时间决策的依据

    ESC 指南认为DAPT的类型及持续时间应坚持个体化，尽可能地提供了这方面的实用工具并明确建议大家利用旨在为DAPT持续时间决策提供相关信息而创建的这些工具。实际上，ESC指南建议采用精准的DAPT评分来预测DAPT期间的出血风险，该评分还能在成功DAPT治疗1年后就患者是否有必要继续进行DAPT提供有价值的决策信息。在应用这些评分时，我们当然也还需要考虑很多其他因素。总的来说，在决定个体患者DAPT持续时间时我们需要考虑其出血及出血事件风险。