宋光远教授：由于二尖瓣形态，手术的低风险特征对TAVR而言并非低风险。您提到年龄，低风险并不等于年轻。那么，您推荐TAVR的年龄界限是多少？60岁，或更年轻？

　　Eberhard Grube教授：在德国，将年龄界值定为70~75岁，遇到这类患者，我们与外科医生要进行病例讨论，以便患者可选择任何一种手术方式。对≥75岁的大多数患者，除非存在高风险因素，否则都要进行TAVR；对<70岁的患者，必须非常小心，也要与外科医生讨论，例如当65岁的老人使用TAVR瓣膜时，后续生命历程中可能还需植入第二个TAVR瓣膜。如果更年轻，根据年龄，他们可能需要两个TAVR瓣膜。因此，对这部分患者的第一次手术，必须谨慎。

 

　　如果是60~65岁的患者，首先选择外科手术，先取下瓣膜，再放入生物瓣膜，然后，对患者进行随访。如果瓣膜退化的程度可能超过75岁或更高年龄，则可植入TAVR瓣膜，且必须考虑冠状动脉通路。年轻的患者发生冠心病的几率很高，我们不能冒险用TAVR设备阻挡冠状动脉的开口，这是治疗老年患者时从未提过的重要考虑因素。另外，瓣膜耐用性的问题尚未得到解答。我们有充分的理由相信与外科手术瓣膜相比，TAVR瓣膜的治疗效果较好，但还不知道其持久性是否与外科手术相同。同时，还有许多其他因素在起作用，例如经验丰富的术者和负责任的术者，需权衡年龄小于70~75岁患者的最佳治疗策略是什么等这些问题，均需要考虑。相信，只要认可了低风险，就能对每位患者进行TAVR。

 

　　吴永健教授：现在已经认可了低风险，如果外科医生遇到低风险的患者，那么，决定是否对患者进行TAVR手术的标准应该是什么？

　　Eberhard Grube教授：这是一个很好的问题，因为它影响到年轻的心血管外科医生。他们如何获得重度主动脉瓣狭窄患者的经验？如果他们不对这些患者进行手术，将永远不会积累经验。而关于低风险患者，这取决于当地的心脏团队情况，有经验丰富的术者和经验丰富的外科医生，还有一般的术者和外科医生，并非都能熟练操作，因此，与外科同事的协作很重要。

 

　　当患者适合TAVR，也适合手术时，如果两个治疗组的结果相同，则患者将更喜欢侵入性较小的方法，没有人喜欢大型的开放手术，但许多外科医生现在可采用较小的切口进行微创手术，这使手术成为更可行的选择。在美国和欧洲，它们不切割完整的胸骨，而是从侧面进行胸骨中切或微创手术。因此，有多种选择，要根据患者的具体情况来定。在我们机构，一般情况下，即使是高龄（> 75岁）的低风险患者也要接受TAVR；如果患者<75岁，则要与外科医生进行讨论，然后，根据二尖瓣形态，决定手术或TAVR。同时，患者也参与决策的选择，他们必须了解外科手术的优势和TAVR手术的优势。