编者按：冠状动脉粥样硬化斑块破裂导致血栓形成是急性冠状动脉综合征（ACS）的病理基础，而低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是斑块的主要组分，在这一病变过程中发挥重要作用。他汀作为经典调脂药物，能降低动脉粥样硬化进展，特别是早期强化他汀治疗可有效降低LDL-C水平，进而降低ACS患者事件发生率和死亡率。本刊特邀厦门大学附属心血管病医院王焱教授就相关问题进行专访。

 

 

　　ACS患者PCI围手术期，负荷剂量他汀安全、可行

 

　　ACS患者是否应接受负荷剂量的他汀治疗是临床实践中讨论已久的热点问题。既往小样本队列研究及基础研究结果倾向支持不稳定的ACS患者需进行强化负荷剂量的他汀治疗，但仍缺乏有力的循证医学证据。而在2018年美国心脏病学学会年会上发表的SECURE-PCI（Statins Evaluation in Coronary Procedures and Revascularization）研究，则很好地回答了这方面的问题。

 

　　SECURE-PCI研究发现围术期使用负荷剂量的他汀治疗并未显著降低ACS患者30天主要不良心血管事件（MACE）的发生率，但两组生存曲线呈分离趋势。进一步亚组分析显示，对于接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的ACS患者以及ST段抬高心肌梗死（STEAMI）患者，高强度他汀治疗显著降低30天MACE发生率，提示高危患者围术期应用负荷剂量他汀类药物治疗可改善预后。此外，该研究发现，大剂量的阿托伐他汀治疗并不增加患者的他汀相关不良反应如肝衰竭及横纹肌溶解风险。因此，对于接受PCI的ACS患者及STEMI患者，围术期给予负荷剂量的他汀类药物治疗安全、可行，可为患者带来临床获益，且不增加他汀相关不良反应风险。

 

 

　　他汀类是一种调脂药物，可以显著降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。LDL-C是他汀疗效的主要观察指标，也是冠心病危险分层的重要依据之一。临床上将动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）分为低危、中危、高危和极高危的不同风险级别，推荐根据患者的危险分层将LDL-C降至不同标准，以达到最佳治疗效果。

 

　　他汀类药物通过降低LDL-C水平使斑块变得稳定，从而降低患者MACE风险，但该过程需要较长时间。机制性研究发现，除降低LDL-C水平外，他汀类药物还可在治疗早期即发挥出许多其他重要的作用，包括促进一氧化氮的合成、调节凝血功能、抑制金属蛋白酶活性以及降低循环中炎症标志物的水平等。SECURE-PCI研究发现围术期使用负荷剂量他汀治疗可降低行PCI术的ACS患者30天MACE风险，提示该获益可能独立于他汀类药物降低LDL-C的作用。PCI治疗是在狭窄的病变部位进行球囊扩张，然后置入支架，可以即刻恢复病变部位的血液灌注。虽然解决了血流问题，但PCI治疗可导致斑块不稳定、炎症激活及栓塞等，从而增加患者风险。在这一过程中，他汀类药物可通过抗炎、保护血管内皮、促进纤溶等，从而起到防止血栓形成、稳定斑块的作用。因此，负荷剂量他汀类治疗可能通过其独立于降低LDL-C水平的其他作用降低接受PCI治疗的ACS患者的早期风险。

 

　　中国ACS患者，40~80 mg阿托伐他汀治疗耐受较好

 

　　关于中国ACS患者应用40~80 mg阿托伐他汀的安全性是否与欧美患者一致的问题争论已久，部分学者认为基于中国患者的体型、种族等因素，应用小剂量的他汀治疗可能是合理的，但仍缺乏有力的相关循证医学研究证据。一些纳入中国患者的全球性研究亚组分析发现，他汀类药物在中国患者中安全性相对较好。他汀类药物最主要的安全性问题是肝功能损伤及肌肉溶解风险。实际上，他汀类药物引起不可逆的肝脏损害和肌肉溶解的发生率极低，但使用过程中仍需监测患者的肝酶、肌酶的变化。国内有一部分研究给予80 mg的他汀治疗长达1年时间，相对安全性可以接受。整体而言，一般患者可耐受40 mg、80 mg的阿托伐他汀治疗。

 

　　对我国ACS患者，不应强调所有患者接受强化他汀类药物治疗，但对高危，尤其是极高危患者，可考虑早期给予高强度的他汀治疗，既可降低LDL-C水平，还具有抗炎、改善血管功能及抑制血栓形成的保护作用。SECURE-PCI研究也提示，对ACS患者，短期1个月内应用40 mg的阿托伐他汀治疗是非常安全的。

 

 

　　无论是稳定性冠心病患者还是ACS患者，都需进行长期他汀类药物治疗，甚至是终生治疗，除非患者对他汀类药物过敏或完全不可耐受。相关临床试验结果表明，就他汀类药物通过降低LDL-C水平实现的降低患者MACE风险的作用而言，随时间推移，治疗组与对照组的生存曲线分离更显著。这提示，他汀治疗时间越长，患者获益越大。

 

　　此外，ARMYDA研究及MIRACL研究表明，对ACS患者，尤其是已行PCI治疗的ACS患者，进一步强调短期强化他汀类治疗可显著降低患者的MACE风险。因此，对于高危患者，在可耐受情况下，推荐长期使用他汀类药物治疗以增加获益。只有当患者病变达到稳定状态，才可考虑减少他汀用量，或维持一定剂量，但仍需将患者的LDL-C水平控制在指南要求的范围内。

 

　　专家简介

 

 

　　王焱教授 厦门大学附属心血管病医院院长，香港大学医学博士、教授、主任医师、博士生导师。

 

　　欧洲心脏病学会会员(FESC)、国际心血管介入学会会员(FSCAI)、中华医学会心血管分会全国委员、中国胸痛中心认证委员会副主任委员、中国医师协会胸痛专业委员会副主任委员、海峡两岸医药交流协会心血管分会候任主任委员、中国医疗保健国际交流促进会心血管高血压病分会副主任委员、中国老年学学会老年医学委员会心血管病专家委员会委员、中国医疗保健国际交流促进会心血管病管理专业委员、中国医师协会心血管内科医师分会委员 、中华医学会福建省心血管病学分会委员。福建省科技创新领军人才， 福建省科技进步一等奖。厦门大学医学院心血管病研究所所长，厦门市首届医学科学与技术带头人。厦门市拔尖人才，厦门市优秀回国人员，中国医师奖。