《国际循环》：对于氯吡格雷抵抗目前缺乏统一的定义和检测方法，但是对于接受PCI治疗并置入DES的患者来说，氯吡格雷抵抗可能将其置于出现血栓事件的危险之中，您认为如何解决这个问题？

朱建华教授：对氯吡格雷抵抗这个问题正如你问题中所说，现在没有一个统一的定义，更不要说检测方法了。到底什么叫“抵抗”，这个很难说，因为实际上对任何一种药物都有一部分患者不太敏感，并不像现在将其强化称为“抵抗”。这种说法是否正确，还有待商榷。但对氯吡格雷确实有一小部分患者可能不是太敏感，但这部分患者又很难事先检出其是否敏感，在PCI置入支架术后，对这种药物不敏感的患者血栓形成的机会就大。实际上，双联抗血小板治疗本身就应该考虑到，某一个药物可能会出现敏感性低的情况，所以两个不同机理的抗血小板药物联合，同时不敏感的机会较低，所以抗血小板药物联合治疗可能会起到一定作用。对大多数置入药物洗脱支架的患者来说，双联抗血小板现在看来还是可行的。对另外一些患者，考虑到其血栓形成、血管堵塞之后风险特别大者，比如左主干病变患者，可能会考虑用三联，也是考虑到可能存在氯吡格雷或阿司匹林抵抗，单用一种药物效果可能不好。因为这些病变特别重要，一旦堵塞是致命的，所以现在冠状动脉主干病变患者，三联用药的情况比较多。至少是用一段时间之后再减下来，因为在早期的时候风险可能比较大。

《国际循环》：目前有关ACS患者联合应用氯吡格雷和质子泵抑制剂（PPI）是否增加心脏不良事件的争论很多，有关研究也不断公布，结果不一，您如何看待这个问题？实际工作中如何使用这两种药物？

朱建华教授：这个问题确实争论很多。以往几个研究显示，奥美拉唑与氯吡格雷合用后不良事件增加，针对这个问题现在好像有不同的看法，因为从去年的几个研究来看，例如COGENT研究，当然COGENT研究可能在设计方面有一点问题，最后也没有延续下去，该研究未显示出二者合用有特别的问题。在CURRENT研究中实际上也有这个联合，且用到了不同的PPI，好象也没有特别的问题，而且氯吡格雷加倍剂量和不加倍剂量与PPI合用也没有特别的不良事件的增加。因为前面有研究显示奥美拉唑与氯吡格雷合用可能会增加不良事件，所以目前我们在临床的使用中，如果三联抗血小板者用PPI的口服的话，一般给予埃索美拉唑，或者兰索拉唑、潘托拉唑等，来替代奥美拉唑。

《国际循环》：阿司匹林和氯吡格雷抵抗与潜在的严重不良心脏事件入再发心肌梗死、卒中或者死亡有关，剂量加倍或者三联抗血小板药物治疗有效吗？您对此有何看法？

朱建华教授：对于重要部位的支架手术，我们已经在采用三联治疗，还是很有效的。虽然血栓的发生率比较低，但还确实是有，有些主干置入支架后突然发生意外的病例，来得及进行处理的患者，术中发现是血管堵塞，来不及处理者会导致死亡，所以现在三联用药还比较多。对于ACS合并房颤的患者，同时需要服用阿司匹林、氯吡格雷和华法林，这种三联用药确实是一个问题。对于这类患者，阿司匹林和氯吡格雷对ACS是有效的，但对房颤相关血栓的效果不大，还应该应用华法林。因此只要没有很高的出血风险、出血性卒中或消化道出血病史的患者，在双联抗血小板的基础上加上华法林是可行的，但在应用时剂量可能要减小。华法林用于房颤患者，国际标准化比值（INR）一般是2~3，而对这种情况，INR不超过2，调整在1.5~2。