李新明 同济大学附属东方医院
二尖瓣反流是在临床上最常见的心脏瓣膜病之一,二尖瓣反流的早期诊断、评估及及时治疗很重要。经皮二尖瓣修复(PMA)是近年来出现的治疗二尖瓣反流的方法,它利用冠状静脉窦同二尖瓣瓣环临近的位置关系,通过在冠状静脉窦内植入器械来达到收缩瓣环减少反流的作用。冠状静脉窦解剖变异较大,因此使用无创影像学方法术前评估冠状静脉窦有重要意义。
冠状静脉窦的解剖
冠状静脉窦(Coronary sinus,CS)是心脏静脉回流的重要通路,沿着房室沟与回旋支相伴走形在左房后部,经冠状动脉窦口进入右心房。从左到右有以下重要的分支汇成:心大静脉(Great cardiac vein,GCV),左房斜静脉(Oblique vein of left atrium)又称马歇尔静脉(Marshall vein),左室后静脉(Posterior vein of left ventricle,PVLV),后室间静脉(Posterior interventricular vein,PIV)又称心中静脉(Middle cardiac vein,MCV),心小静脉(Small cardiac vein,SCV)。冠状静脉窦的解剖位置上平行于二尖瓣后瓣环的后部,Von Ludinghausen等通过尸检发现只有12%的研究对象的冠状静脉窦与二尖瓣瓣环在同一平面上,其余具有不同程度的抬高。也就是说,大部分人的冠状静脉窦位于二尖瓣瓣环的上方,也就是左房后壁的后方。其解剖见图1。
图1. 双源CT三维图像显示冠状静脉窦及其主要分支。可见心大静脉(GCV),冠状静脉窦(CS),左室后静脉(PVLV),后室间静脉(PIV),心小静脉(SCV)
经皮二尖瓣修复术的原理
经冠脉静脉窦的二尖瓣瓣修复术又名二尖瓣瓣环环缩术(Percutaneous Mitral Annuloplasty,PMA),理论依据是利用二尖瓣瓣环与冠状静脉窦相平行和邻近的解剖特点,将特制的器械置入冠状静脉窦,通过减少其与二尖瓣后叶瓣环的相对距离,使得瓣环缩小,进而使二尖瓣口面积减少,从而减少反流量。见图2。
图2. (a)二尖瓣瓣环与冠状静脉窦位置关系;(b)经皮二尖瓣瓣环环缩术的基本解剖原理
经皮二尖瓣修复术的局限性及相关评估因素的意义
经冠状静脉窦的二尖瓣瓣环环缩术有如下可能需进行评估的局限性:
1. 冠状静脉窦的位置、大小、长度、形态以及冠状静脉窦瓣的存在。
2. 冠状静脉窦毗邻冠状动脉回旋支,手术器械经过冠状静脉窦时可能会压迫到回旋支,造成继发的心肌缺血甚至心肌梗死。
3. 二尖瓣瓣环环缩术的可行性依赖于二尖瓣瓣环的弹性,因此需要明确有无明显瓣环的钙化。
针对上述可能存在的局限性,利用无创影像学方法评估二尖瓣反流患者的冠状静脉窦、二尖瓣瓣环及冠状动脉之间的解剖变异情况,诸如冠状静脉窦开口内径及长度(见图3),二尖瓣瓣环内径及其与冠状静脉窦位置关系(见图4),冠状静脉窦与冠状动脉关系(见图5)等,在术前给予充分了解,以此来评估手术的风险及可行性,对提高手术成功率,降低手术风险的术后并发症具有重要意义。
图3. 二维图像冠状面显示冠状静脉窦开口的上下径
图4. 二维四腔面(4C)上显示二尖瓣瓣环(MA)内径,冠状静脉窦到二尖瓣瓣环(CS-MA)距离。图中显示:左房(LA),左室(LV),冠状静脉窦(CS),二尖瓣瓣环(MA)
图5. 图像显示冠状动脉回旋支与冠状静脉窦相交,交点位于冠状静脉窦下方