郭艺芳教授  河北省人民医院

　　血脂管理理念转变对中国临床实践有积极意义

　　自从2013年以来，国际上颁布了多个与胆固醇管理相关的指南，如美国ACC/AHA指南，美国NLA指南草案，英国NICE指南。这些指南均强调通过管理胆固醇关注动脉粥样硬化，以降低ASCVD风险为最终目标。这种从胆固醇到动脉粥样硬化、再到ASCVD管理的临床理念转变是一个很积极的现象，对我国的临床实践有重要的指导意义。从胆固醇到动脉硬化病变再到心血管疾病，这是一个连贯的过程，降胆固醇治疗的目的不在于降低胆固醇本身，而在于预防由于胆固醇增高所造成的动脉粥样硬化病变。防治动脉粥样硬化的目的不在于防治斑块本身，其最终目的在于减少由于动脉粥样硬化病变所引起的终末期的心血管事件，比如心肌梗死、脑梗死以及心血管死亡等。这种观念的改变正反映了我们对于动脉粥样硬化性心血管疾病病理生理机制认识的不断深入，具体到临床同样如此。在临床实践中处理血脂异常时，也不应该仅仅着眼于血脂参数本身，在有效使用他汀降胆固醇治疗的同时，还应更多地关注如何有效降低整体心血管风险水平。

　　我国应坚持根据ASCVD危险分层确定降胆固醇目标值的策略

　　多年以来，国内外相关指南一直强调根据患者心血管危险分层确定降胆固醇治疗方案与降胆固醇目标，因此危险分层是必要的。不久前更新的美国成人降胆固醇治疗指南不再强调为降胆固醇治疗设立目标值，而是明确了4类需要接受他汀治疗的人群。这一策略在国际上引起了很大争议。就我国目前的情况而言，还是应该以患者的危险分层为基础，为患者制订相应的降胆固醇治疗目标值，再在此基础上确定他汀的品种与剂量。这种模式具有非常好的实用性。例如，对于冠心病患者，按照最新颁布的《中国国家胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议》，应把该患者LDL-C降到1.8 mmol/L以下。如果此患者LDL-C水平较高，比如为3.6 mmol/L，那么至少应将其降低50%以上，才能达到目标值。为该患者选择他汀时，必须选择强度大的他汀，比如40 mg的阿托伐他汀或20mg的瑞舒伐他汀，才能保证LDL-C降低到1.8 mmol/L以下，即我们所追求的目标值以下。又如，另一例冠心病患者的LDL-C为2.5 mmol/L，选用中等强度的他汀、将LDL-C降低30%以上即可把LDL-C降低到1.8 mmol/L以下，这时选用10~20 mg的阿托伐他汀或5到10mg的瑞舒伐他汀即可。这种治疗策略有助于以最小的经济学代价与不良反应代价获取最佳的治疗效果。因此以危险分层为依据确定降胆固醇目标值对我国来讲是很重要的，也是很必要的。