一项最新研究表明，冠状动脉血管造影之前、期间和之后，与常规补液相比，中心静脉压（CVP）指导的液体管理可显著降低造影剂诱导肾病（CIN）和主要不良临床事件的发生风险。中国人民解放军总医院钱庚博士为该研究的第一作者，研究于12月9日在线发表于JACC: Cardiovascular interventions。

　　CIN定义为术后72小时内血清肌酐（SCr）绝对增加>0.5 mg/dl（44.2 ｕmol/L）或相对于基线增加≥25%。结果显示，与常规补液相比，CVP指导的强化扩容可使CIN发生率降低46%。CIN发生率分别为15.9%和29.5%（P=0.006）。而且，CVP指导的扩容组中SCr自基线增加>0.3 mg/dl的患者比例明显更低（19.7% vs. 34.8%；P=0.004），SCr绝对增加>0.3 mg/dl者也更少（3.79% vs. 9.85%；P=0.042）。另外，CVP指导的扩容组主要不良临床事件发生率显著下降59%。

　　重要的是，CVP指导的扩容组与常规补液组的急性心力衰竭（心衰）发生率无差异（3.8% vs. 3.0%），90天时的急性心衰发生率也无差异（6.8% vs. 7.6%）。

　　研究者指出，慢性肾病（CKD）患者中，补液速度通常较慢，因为担心会发生容量超负荷和肺水肿，尤其对于左室功能障碍患者。需强调，个体化补液而非限制补液，可预防CIN，应根据CIN风险，补充相应液体容量。

　　研究设计

　　这项研究入选264例行冠状动脉介入治疗的合并CKD和充血性心衰患者，随机平均分至CVP指导的扩容组或标准补液组。所有患者均使用0.9%的生理盐水。受试者平均年龄为64岁，两组的平均估算肾小球滤过率（eGFR）相似，均稍低于40 ml/min/1.73 m²。

　　CVP指导的扩容组中，根据CVP水平，每小时动态调整液体输注速度。根据最初CVP水平，患者被分为<6 cmH₂O、6~12 cmH₂O及>12 cmH₂O三组，输液速度分别为3 ml/kg/h、1.5 ml/kg/h及1 ml/kg/h。

　　CVP指导的扩容组生理盐水总入量高于对照组（1827 ml vs. 1202 ml；P<0.001），且尿排出量更多（1461 ml vs. 806 ml；P<0.001）。CVP水平<6 cmH₂O、6~12 cmH₂O及>12 cmH₂O组的补液量分别为500~1000 ml、1000~1500 ml及>1500 ml，相应的CIN发生率为37.9%、31.3%和7.7%。

　　研究者也发现，补液量与SCr增加呈强负相关关系（P<0.001）。左室射血分数更低（<40%）的患者从CVP指导的扩容预防CIN中获益更多。射血分数较低与较高组的CIN发生率分别为17.5%和33.3%（P=0.031）。与CVP水平最高组相比，CVP指导的扩容对CVP水平最低组（<6 cmH₂O）患者带来预防CIN的最大保护作用，CIN发生率分别为37.5%和10.7%（P=0.045）。

　　减少造影剂的使用

　　随刊评论中，美国佛蒙特大学医学院Richard Solomon博士强调，临床医生预防CIN的主要策略是减少造影剂的使用。在造影剂暴露之前、期间及之后，补充等渗液体也被认为是一种标准护理。这项研究中采用的CVP指导的扩容方法当然可行。

　　该研究结果与POSEIDON研究数据一致，后者发现，心导管检查之前或期间进行血液动力学监测，有助于医生调整患者输注液体的速度。

　　然而，介入治疗期间的补液量可对患者介入治疗期间及围术期的尿量产生直接影响。Solomon指出，若补充的液体未能排出，其将不能带来降低肾损伤发生率的益处。患者必须排尿，而尿量可能与预后更好有关。

　　另外，补液量越多，其诱导心衰风险越大，尤其对于已经衰弱的高危患者。

　　通过这种血液动力学监测，医生可基本确定患者的风险程度，低危患者可补液较多，而高危患者则需较少补液。

　　该研究中，随着静脉补液量增加，CIN发生率显著下降，补液量>1700 ml的患者在整个研究期间均未发生CIN。Solomon指出，CIN发生率并未降至0，提示存在不受扩容或尿排出量影响的肾损伤机制，因此仍需探索更多新疗法。

　　JACC: Cardiovasc Interv 2015