印度Lafayette医院

Adel S. Yaacoub教授

　　CABG通常需住院一周左右，出院后2至6周的恢复期，必须采用常规程序和保持日常活动，其中包括返回工作岗位。患者有很大比例需克服并发症问题，如心力衰竭、贫血、心房颤动、肺动脉异常以及开胸手术和隐静脉切除术相关的疼痛。

　　在随访中发现，患者可常出现冠状动脉疾病进展，比如急性冠状动脉综合征（ACS），罪犯血管或旁路发生问题，特别是几年后静脉更容易出现狭窄。CABG后需制定复杂的药物治疗方案，并建议健康的生活方式，包括戒烟、控制饮食、适量的运动和心理压力的控制。CABG术后早期，患者遵医嘱状况大多良好，但长期依从性较差。

　　CABG后心脏康复的综合方案

　　考虑到患者出院后日常活动（包括恢复工作）需充分和迅速体力恢复，应采取健康的生活方式和个体化药物治疗方案，近日英国心血管预防和康复协会（BACPR）将心脏康复定义为“改善心血管疾病潜在危险因素和提供最佳的身体、心理和社交条件所需要的综合行为，使患者可以靠自己的努力在其社区持续发挥良好作用，并通过改善健康行为减缓或逆转疾病进展”，这似乎是对CABG后早期患者的最佳建议。

　　心脏康复是一个综合方案，对于CABG后患者，整合个体化和监护运动和教育很重要。2个行动步骤：（1）心脏康复促进心脏手术后第一个星期的快速恢复，这对于典型的CABG患者尤其重要，如多个合并症的一个老年患者; （2）提供健康程序、工具和必要的知识来管理冠状动脉疾病，长期更加有效。

　　指南推荐中的不足之处

　　2011年美国心脏病学基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）在指南中提到CABG，2014年欧洲心脏病学学会在指南中提到心肌血运重建，心脏康复分别被作为一级（证据级别 A） 和二级 （证据级别 A）推荐，文献评估替代终点（生活质量、身体状态、恢复工作)、机械性或非特异性CABG文献大多发表于15年前。

　　这些建议的合理性值得考虑，ACS等冠状动脉硬化性心脏病的其他临床亚群在CABG后的推测性诊断未必可靠。Taylor等最近分析认为，虽然提供了所有有关的证据的综合分析，这些证据在某一特定地区利于临床和决策，但也有某些限制。例如，在间接比较或跨系统评价的干预措施或人群中的被不当使用。他们还确定了主要试验的质量相关问题，如数据的应用缺乏一致性，随机试验的综合分析来自很宽的时间段（1974~2013年）。在这段时间中，由于引进新的治疗方法（药物和技术）临床实践已经发生了变化。

　　研究证据仍显薄弱

　　一般情况下，对于所有的临床亚组，研究证据支持全因或心血管死亡率方面的获益，同时其他的临床软终点也有改善，如运动能力、生活质量、危险因素、药物依从性、生活方式和返回工作岗位。CABG术后是一类临床亚组，具体问题主要体现在两个阶段︰急性期（住院和康复）和维持期。急性期临床的目标是缓解患者的焦虑，消除手术相关的不适，这一阶段可能会持续2至6周。在维持期，临床管理的重点应该是促进健康的生活方式，建议遵循二级预防指南中的生活方式推荐。全面的心脏康复管理程序能积极介入两个阶段，成功地干预所有环节和因素。

　　目前的科学证据中，CABG患者心脏康复早期数据不足以产生高强度水平的指南推荐据。我所知，尚无多中心随机对照试验或其他类型的大规模研究来具体阐述心脏康复对CABG患者的影响。近期的几项Meta分析对CABG患者心脏康复的大规模试验的混合人群进行评估，包括ACS、经皮腔内冠状动脉成形术、CABG或同时心脏瓣膜手术，但未对单纯CABG患者进行分析。文献中心脏康复对于ACS患者的积极影响，我们在CAGG患者中应能获得类似的结局。因为，二者具有相似的管理程序，但CABG患者通常年龄大，更多的心力衰竭及其他合并症，具有较高的致残率和病死率。由于时间较短，2至6周的恢复期对CABG患者长期影响可能不显著。关于维持阶段，重点必须是二级预防。但是，尚无发表的研究数据针对CABG的心脏康复效益，尤其是使用大隐静脉作为旁路时。

　　如前所述，CABG的研究证据薄弱，并非随机和多中心研究，纳入患者数量相对较小。与ACS人群相比，一些随机试验发现CABG同时瓣膜手术的临床获益，但没有单纯CABG患者相关数据。研究者试图尽量减少这些非随机对照试验的方法学问题，使用了复杂的统计方法，比如倾向评分匹配分析。他们表示，这些观测研究有较高的外部效度，更具代表性。纳入患者数量很大，更接近于真实世界。虽然，倾向评分匹配分析的目的是尽量减少随机化缺失的影响，但很难消除人群偏倚。相比之下，随机对照试验有较高的内部效度，随机化克服了混杂因素，虽然研究人群大多不能代表完全老年人、少数民族等其他群体。来自观察性研究的证据似乎并不足够强，证实单纯CABG患者具体的临床获益会更加有力。在经济时代，很难推广和实施随机对照的研究来解决心脏康复对于单纯CABG的影响问题，因此，我们需要模式的研究采取特定形式阐明这个问题。

　　结论

　　我们回顾科学证据不能确定心脏康复对于CABG没有疗效，因为，一些替代终点的获益如生活质量和返回工作岗位已经被证实比较显著。但是，今天的证据不能充分说明心脏康复使得CABG的全因或心血管死亡率下降，尽管可能看起来符合逻辑。

　　目前，美国和欧洲指南建议中的证据主要基于通过外推法，数据来自于心脏康复对ACS患者的影响。A类CABG的心脏康复推荐似乎合乎逻辑，但不是基于具体的研究数据，至少缺乏一项不容置疑的研究。在医学科学中，我们经常遇到逻辑推理的建议不能被认可。我认为，考虑到目前缺乏科学证据，我们还不能同意将CABG的心脏康复建议作为一类推荐。