病毒总是欺软怕硬，包括新型冠状病毒。目前众多资料显示，有慢性基础疾病如心血管病（CVD）者感染发展为重症或死亡的风险更高，而冠心病作为主要的CVD之一，在我国大约有1100万患者。
引言：病毒总是欺软怕硬，包括新型冠状病毒。目前众多资料显示，有慢性基础疾病如心血管病（CVD）者感染发展为重症或死亡的风险更高，而冠心病作为主要的CVD之一，在我国大约有1100万患者。这个庞大的患者群受新冠疫情影响较大，加之自身又属心血管极高危者，在特殊时期的疾病管理策略该如何进行调整应对，才能打赢这场病毒之战？本刊特邀广州医科大学附属第一医院何兆初教授进行详细解读。
当冠心病遇上新冠病毒，后果可能很严重
1、冠心病等CVD患者是感染新冠病毒的高危人群
作为一种新发传染病，人群对新冠肺炎普遍易感，而某些人群可能更为高危。中华预防医学会关于新冠肺炎流行病学特征的最新认识中指出，老年人和患有心脏病等基础疾病的人感染病毒的风险可能增加[1]。美国心脏病学学会（ACC）发布的新冠病毒对心脏影响临床公告中，也明确指出CVD患者是感染新冠病毒的高危人群[2]。
目前发表的很多流行病学资料，关于合并症的统计尚未细分CVD类型，故新冠肺炎合并冠心病的患者比例尚不明确。若以心脑血管疾病合并统计，新冠肺炎患者中占比高达40%[2]。若以CVD统计，武汉大学中南医院报告的138例住院患者中，新冠肺炎合并CVD者占14.5%[3]；中国疾病预防控制中心（CDC）发表了包含72 314例病例的大规模流调结果，虽在确认病例中合并CVD者仅占4.5%，但在死亡病例中合并CVD者高达22.7%[4]。相信随着研究的进一步深入，关于新冠肺炎合并冠心病的数据将更为明晰。但目前可以肯定的是，冠心病是临床最常见的CVD之一，其患者作为疫情高危人群应给予高度重视。
2、新冠疫情下，冠心病患者“很受伤”
在疫情影响下，冠心病患者受到的冲击可表现为各个方面，包括对肺炎转归、自身心脏基础疾病、以及正常生活的影响等。
冠心病患者感染新冠肺炎后预后更差
众多证据显示，冠心病等CVD患者感染病毒后更易发展为重症，死亡风险更高。JAMA报道，新冠肺炎患者中需收入重症监护病房（ICU）治疗的CVD患者人数是不需ICU治疗者的2.3倍（25.0% vs. 10.8%，P<0.05，图1）[3]。上述我国CDC大规模流调结果也显示，未报告合并症患者的粗病死率约为0.9%，而合并CVD为10.5%，死亡率高出11倍之多[4]。这可能与冠心病等患者免疫功能较低、心血管系统不稳定、病毒感染导致炎症、低氧血症等机制相关。
图1. 新冠肺炎合并冠心病等CVD患者入住ICU的风险更高
疫情爆发期与冠心病事件高发期相重叠
冬季以及冬春季节交替之际，由于寒冷、气温骤变等因素影响，本来就是冠心病高发和就诊高峰期。而目前疫情然严峻，全国各地均实施了严格的人员管控措施，这对冠心病等慢性病以及急性胸痛患者的就诊和治疗可能造成一定影响。
对疫情的焦虑情绪以及生活方式被打乱等不利于冠心病控制
疫情期间居家隔离可能导致患者出现焦虑、紧张、失眠等情绪波动，不利于高血压和冠心病的控制，还可能诱发急性心血管事件的发生。此外，平时规律的生活方式被打乱，无法开展适当活动等因素，均不利于冠心病的控制。
疫情之下，冠心病管理策略如何做到“处变不惊”？
1、建立新的冠心病就诊模式：分层管理
患者减少不必要的外出是阻断传播途径、避免被感染的重要措施。目前卫健委要求各医疗机构加强门急诊管理，应引导患者错峰就诊、无紧急情况暂不就诊，尽量减少患者聚集。
对于冠心病患者，建议根据病情严重程度分层管理：
病情稳定的慢性冠心病患者：可延长处方时长，医院和医师尽量提供网上或电话问诊咨询服务，指导冠心病患者的用药调整，减少患者来院就诊次数。
病情不稳定的慢性冠心病患者：需加强病情观察和居家自我管理监测，及时识别病情恶化的危险信号，保持与家庭医生或主诊医生的联系，随时就诊。
急性冠脉综合征（ACS）等急危重症患者：仍应按相应的处理措施诊治，尽快收治入院。具体可参考新近发表的《新型冠状病毒肺炎疫情防控期间心血管急危重症患者临床处理原则的专家共识》[5]。
2、推荐开展远程冠心病教育
冠心病是一种长期慢性疾病，患者日常行为和自我管理能力是影响患者预后的关键因素之一，疫期应根据患者需求采取个性化的远程教育，利用手机或互联网传播冠心病自我管理健康教育知识新型冠状病毒防治的相关资讯。教育患者不信谣、不传谣，严格遵守医嘱，坚持合理药物治疗。
3、坚持常规治疗药物，不要擅自减量或停药
冠心病患者往往需要服用多种药物，包括抗心绞痛、调脂、抗栓药物等，这些均是冠心病的基础药物，应长期坚持使用，不能因疫情或不方便就自行减量或停药。美国ACC公告亦明确建议，应根据患者个体化情况，严格使用指南指导的的药物（如他汀、β受体阻滞剂、ACEI、阿司匹林），对心血管病或能提供必要的保护[2]。
以抗血小板药物为例，阿司匹林是冠心病长期二级预防的基石。ATTC荟萃分析证实，阿司匹林二级预防可显著降低各种心血管事件和死亡风险（图2）[6]。多国指南一致推荐冠心病患者一旦确诊，就应马上启动并长期服用阿司匹林；冠心病急性期双抗治疗之后，仍应长期服用阿司匹林。
图2. 阿司匹林二级预防获益证据
尤其需强调，阿司匹林应合理规范使用，以发挥最佳效果，同时减轻不良反应。建议阿司匹林二级预防的最佳剂量为75~100 mg/d，肠溶剂型应在餐前至少30 min服用，这样可尽量减少药物在胃内停留时间，降低对胃黏膜的刺激。此外，阿司匹林应长期坚持服用，停用可增加心血管事件风险高达40%（图3）[7]。
图3. 停用阿司匹林的不良后果严重
4、积极控制冠心病危险因素，坚持健康的生活方式
冠心病患者居家隔离期间除了遵医嘱按时服药外，还应重视血压、血糖自我监测，同时采取健康的生活方式。健康生活方式包括戒烟限酒、规律作息、睡眠充足、放松心情、适当进行室内有氧运动、切勿过度劳累，并注意均衡饮食。
总 结
新冠疫情下，冠心病作为高危人群应特别注重感染防控，同时加强对基础疾病的管理。冠心病就诊分层管理、网络教育、综合管理等应对策略，有助于患者安全度过特殊时期。在药物治疗方面，慢性冠心病患者应合理规范使用基石药物（如阿司匹林等），以使心血管获益最大化。纵使两“冠”相遇多险恶，但通过智慧调整管理策略、万众同心坚持抗疫，相信胜利可期！
专家简介
何兆初 教授
博士，心血管内科主任医师
广州医科大学附属第一医院大内科主任
中国医师协会中西医结合心血管专业委员会委员
中国医师协会高血压专业委员会第一届全国委员
中国动脉粥样硬化防治研究会全国委员
广东省心血管用药专家委员会副主任委员
广东省医师协会高血压专业分会副主任委员
广东省医师协会内科专业分会副主任委员
广东省医学会心血管专业委员会高血压学组副组长
广东省中西医结合心血管专业委员会副主任委员
广东省医学会内科学分会常务委员
广州市医学会心血管专业委员会副主任委员
参考文献：
1. 中华流行病学杂志. 2020; 41(2): 139-144.
2. Susan Jeffrey. ACC Guidance on Cardiac Implications of Coronavirus. February 13， 2020.
3. Huang C， et al. Lancet. 2020 Jan 24. pii: S0140-6736(20)30183-5.
4. 中华流行病学杂志. 2020; 41(2): 145-151.
5. 中华心血管病杂志. 2020; 48(00): E001-E001.
6. Lancet. 2009; 373(9678): 1849-1860.
7. Thromb Haemost. 2013; 110: 1298-1304.
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