编者按：近年来，以左心耳（LAA）为干预靶点为心房颤动（AF）的卒中预防提供了新思路和新选择。回顾LAA封堵（简称LAAC或LAAO）发展历程，解析有关LAAC封堵器的最新循证医学证据，方能更好地认识和用好LAAC这一技术。在2020中国心血管健康大会（CCHC&CCPCC 2020）上，来自中国医学科学院阜外医院宋光远教授就相关研究的最新数据做了全面解读，让参会者对LAAC有了更全面、更深入的认识。

 

　　1949年，Madden首次在JAMA报道切除LAA可预防AF血栓形成，让LAA作为AF预防的靶点走入人们的视野。回顾LAAC的发展历程，从最初的迷茫、中间的探索到后来的发展，充分展现了新生技术的发展历程。

　　1952年，Leonard等人在《新英格兰医学杂志》上报道称LAA切除术后并发症较多，建议放弃LAA切除手术。这使得人们对于LAA作为AF防治靶点持观望。1991年，Cox发明了迷宫手术，同时经食道超声广泛应用于临床，LAA再次成为关注的焦点。实际上，1990~1996年间相关领域探索就初显成效。期间，多项研究表明，非瓣膜性AF患者发生缺血性卒中，90%以上的血栓源自左心耳，提示LAA在AF缺血性卒中预防中的作用还是不容忽视。

　　2002年，全球首个左心耳封堵器上市并开展相关研究。2002~2007年间，PILOT研究首先验证了WATCHMAN左心耳封堵器的安全性；2007~2010年PROTECT-AF研究及PREVAIL研究5年随访结果证实了左心耳封堵对AF卒中预防的作用不劣于传统药物华法林，且在全因死亡、出血性卒中等方面表现更优；2010~2016年间WATCHMAN封堵器欧洲上市后开展的EWOLUTION研究证明了术后多种用药方案的可行性，随访两年结果充分证实了安全性及有效性；自2016年至今美国上市后的相关研究，再次证明了手术的安全性和有效性。大数据显示年增长率更是超过50%，LAAC迎来了快速发展的大好时机（图1）。

 

图1. WATCHMAN循证医学之旅

 

　　最新注册研究结果解读——知优劣、明方向

 

　　作为迄今为止样本量最大的LAAO真实世界研究，该注册研究三年随访结果已于2020年ACC年会上发布。研究共计从495家医院入选38 158例患者，受试患者分布更广泛，人群更高危；数据真实详尽，质量更优，且首次报道了取消/中止手术的情况。

　　结果发现，大多数医院的年手术量在30台，每位医生每年进行LAAO的中位数为12例。在植入封堵器的患者中，手术成功率为98.3%，该比例显著高于PROTECT AF 和PREVAIL等研究，而与EWOLUTION注册研究类似。

　　就不良事件而言，最常见的是需要干预的心包积液（1.39%）以及大出血（1.25%），其次是手术相关卒中（0.17%）和器械栓塞（0.07%），均低于既往的PROTECT AF 和PREVAIL等研究（图2）。对中止LAAO的患者进行分析可见，其出现缺血性卒中、TIA及封堵器栓塞的风险更高。

图2. NCDR-LAAO研究不良事件发生率

 

　　上述结果一经发布就引起了广泛关注。从其结果可见，虽然真实世界中接受LAAO治疗的患者通常比临床试验中所入选的患者年龄更大，病情更重，但手术安全性令人放心。

　　PRAGUE-17研究——揭秘LAAC与DOAC孰优孰劣

　　该头对头多中心、随机、非劣效性研究探讨了与相较华法林安全性更优的直接口服抗凝药（DOAC）相比，LAAC预防房颤相关卒中的疗效及安全性。

　　研究入选高风险的AF患者（CHA2DS2-VASc评分4.7），将其随机分为LAAC组（n=201）和DOAC组（n=201）进行干预，LAAC组的器械封堵成功率为90.0%。中位随访19.9个月发现，与DOAC组相比，LAAC组的主要终点（卒中、TIA、系统性栓塞、临床大出血、心血管死亡及围术期/器械相关并发症的复合终点）发生风险无明显差异（发生率：10.99% vs. 13.42%，sHR=0.84，95%CI：0.53~1.31；P非劣效性=0.004）（图3）。对单个研究终点的分析仍是如此，两组的卒中或TIA、有临床意义的出血及心血管死亡风险均无明显差异。

 

图3.PRAGUE-17研究结果

　　上述结果提示，在卒中及出血风险高危的AF患者中，LAAC和DOAC均可有效避免卒中、系统性栓塞及出血事件的发生。需要强调的是，尽管LAAC封堵这项技术的安全性逐渐提高，但我们仍需进行更长期的随访和更大量的患者数据评估风险与获益。当然，PRAGUE-17研究无疑为接下来LAAC的进一步发展以及在特殊患者群体中替代口服抗凝药物预防心源性卒中奠定了坚实基础。

　　该研究是全球首个左心耳封堵多中心All-Comers注册研究，于2018年、2019年、2020年分别报道了心耳分型的数据、1年随访结果以及有关EF值降低患者、CKD患者的亚组分析结果。

　　随访一年结果显示，左心耳封堵手术成功率高达98.1%，围手术期并发症4.5%，与众多临床注册研究相当；缺血性脑卒中和主要出血事件分别下降72%和82%，能为患者带来显著获益(图4)。亚组分析结果表明，对于肾功能不全的患者以及LVEF降低的患者，LAAC同样安全有效。这提示，未来LAAC可能有望在更广泛的患者群体中使用。

图4. LAARGE研究长期随访结果

 

　　专家简介

　　宋光远  博士  副主任医师。中国医学科学院阜外医院  结构性心脏病一病区。

　　学术任职：中华医学会北京分会心血管病委员会结构学组委员；中华医学会北京分会心血管病委员会青年委员会 秘书长；亚太结构性心脏病青年俱乐部 委员 ；中国医疗保健国际交流促进会心血管疾病预防和治疗分会“冠心病防治学组”委员 ；世界中联专业委员会心血管介入协会 秘书长 ；中国结构周工作组委员 ；亚太结构心脏会议（AP-CASH）日程委员会；美国心脏病学学院颁布的2019年复杂PCI培训师；中国TAVR(经导管主动脉瓣置换术)带教专家；中国TAVR(经导管主动脉瓣置换术)以及中国左心耳封堵术带教专家。

　　专业方向：主要进行退行性瓣膜病介入治疗、复杂冠心病介入治疗，糖尿病合并冠心病诊疗、冠心病介入治疗术后微循环功能评价等系列研究，目前主持国家自然基金面上项目、国家自然青年基金、教育部博士点基金、协和青年基金等多项课题。2015.2-2016.7 美国Cedars Sinai Medical Center博士后学习擅长处理瓣膜病、冠心病复杂病变的介入诊疗工作。参与编写、翻译多部书籍，主译《心脏导管手册》，《结构性心脏病介入治疗》。