在2020年国际脑卒中大会上，由2019、2018和2018版指南编写组主席Dr William J. Powers主持的关于2019年急性缺血性卒中早期管理指南更新修订的会议，通过与会者现场投票选择治疗方案和专家点评相结合的病例讨论形式，
编者按：在2020年国际脑卒中大会上，由2019、2018和2018版指南编写组主席Dr William J. Powers主持的关于2019年急性缺血性卒中早期管理指南更新修订的会议，通过与会者现场投票选择治疗方案和专家点评相结合的病例讨论形式，对2019指南更新中最重要的推荐级别I类和III类以及支持相关推荐的随机对照试验数据（证据水平A和B-R级）进行了讨论和评议。《国际循环》对其中部分病例及点评内容加以整理，以飨读者。
病例1
患者女性，80岁，于上午11时来你工作的急性卒中医院（具备静脉溶栓能力）就诊。发病前日常生活可独立自理，既往有高血压、高脂血症和2型糖尿病病史。患者昨晚11点钟睡觉前时正常，其丈夫凌晨3点醒来时发现她右侧肢体瘫痪、严重失语。初始NIHSS=22， 血压150/90mm Hg，EKG显示心房颤动，血糖110mg/dl，头部非增强CT正常。患者无静脉溶栓禁忌证。在下列选项中，哪一项是你的最佳选择？
A、实施STAT弥散加权和液体衰减反转恢复（DW-FLAIR）磁共振成像技术。如果DW 正向FLAIR负向不匹配，下午5点之前应用阿替普酶0.9mg/kg，最初1分钟一次性注射10%的剂量，60分钟最大剂量90mg，然后联系可行血栓切除术的治疗中心，安排快速转诊。
B、替奈普酶单次静脉注射0.25mg/kg，最大剂量25mg，然后联系可行血栓切除术的治疗中心，安排快速转诊。
C、普通肝素80U/kg单次静脉注射后，再以每小时18U/kg的速度静滴，然后联系可行血栓切除术的治疗中心，安排快速转诊。
D、立刻联系可行血栓切除术的治疗中心，安排快速转诊。
会议现场过半数（56%）投票选择了D，还有一部分（28%）选择了A，一小部分选择了B 或C。你的答案是什么？
专家点评
A．患者从最后知晓正常（Last known well，LKW）时间至就诊超过12小时，时间远远超过发病4.5小时内应用阿替普酶静脉注射的标准；患者从醒来或被发现发病的时间至就诊超过8小时，根据WAKE-UP研究的结果不符合阿替普酶静脉注射的标准；另外，从睡眠中点到就诊超过10小时，根据EXTEND研究结果，也不推荐使用阿替普酶静脉注射。因此，选项A不正确。
B．患者LKW为12小时以前，且不明确是否存在大血管闭塞（LVO），不符合EXTEND TNK 研究替奈普酶静脉注射应在4.5小时之内的标准。因此，选项B不正确。
C．指南（3.10.5条）关于抗凝剂的描述是，不推荐对急性缺血性卒中（AIS）患者采取以预防卒中早期复发、阻止神经损伤加重、或改善AIS结局为目的的紧急抗凝。推荐级别(COR) 为III类，证据水平 (LOE) 为A级。因此，选项C不正确。
D．指南（1.3条）指出应该建立区域性脑卒中保健系统，该系统需同时具备（a）可提供初始急诊处理的医疗设施，包括阿替普酶静脉注射，和（b）有围术期综合性处理能力的、符合条件的患者可快速转入并实施血管内介入的卒中治疗中心（推荐级别I类，证据水平A级）。对从LKW至就诊时间为6~16小时的前循环LVO患者，如果符合其他DAWN或DEFUSE 3标准，推荐采取血栓机械切除术（指南3.7.3条，推荐级别I类，证据水平A级）。该患者需要快速转至有能力行血栓切除术的中心，进行影像检查并手术。
因此，D为正确答案。
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