编者按：在2020年国际卒中大会上，由2019、2018和2018版指南编写组主席Dr William J. Powers主持的关于2019年急性缺血性卒中早期管理指南更新修订的会议，通过与会者现场投票选择治疗方案和专家点评相结合的病例讨论形式，对2019指南更新中最重要的推荐级别I类和III类以及支持相关推荐的随机对照试验数据（证据水平A和B-R级）进行了讨论和评议。《国际循环》对其中部分病例及点评内容加以整理，以飨读者。

 

　　病例6

 

　　患者女性，80岁，当天下午5点出现右侧无力和言语困难。患者平时习惯用右手，发病前生活可独立自理，发病后被立刻送入当地医院。查体发现：患者清醒，完全性失语伴左向凝视，右侧肢体瘫痪和感觉障碍。NIHSS评分=24，血糖82 mg/dl，室氧下血氧饱和度99%，体温37 ℃。既往有明显高血压和2年前丘脑ICH。非增强CT正常，ASPECTS 10。CTA显示左侧近端MCA（M1）闭塞。患者于当晚6点钟接受阿替普酶单次静脉注射0.9 mg/kg，最初1分钟一次性注射10%的剂量，60分钟最大剂量90mg。你已经了解患者的病史并与当地医师一起检查了病人，患者家属在场，你通过安全网络亲自阅读了CT和CTA、并安排患者快速转诊至你的血栓切除中心。患者于当晚7点钟到达，此时患者的阿替普酶刚好滴完，体检结果无变化。血压160/100 mm Hg，室氧下血氧饱和度99%。下列选项中，哪一项处理最为合理？

 

　　A、先观察30分钟，看阿替普酶静脉用药后病情是否改善。

 

　　B、进行磁共振血管造影、灌注成像和弥散加权MRI。

 

　　C、立即进行机械取栓手术。

 

　　现场绝大多数（89%）选择了C，剩余的选择了B，没有人选A。

 

 

 

　　专家点评

 

　　A. 在考虑进行血栓机械切除术的患者，不应该在阿替普酶静脉用药后观察以评估临床反应（指南3.7.1.2条，推荐级别III类，对患者有害，证据水平B-R级）。治疗这类患者的目标总是尽快缩短再灌注的时间，而阿替普酶对大血管闭塞患者实现血管再通方面并不是一种强有效的药物，单用阿替普酶实现血管再通的可能性很小，即使在新药替奈普酶时代仍有80%的患者不能实现血管再通，延迟机械取栓的时间会给患者带来伤害。

 

　　B. 当评估最后知晓正常（LKW）时间在6小时内的AIS大血管闭塞、ASPECTS≥6的患者时，推荐使用CT和CTA、或MRI和MRA来决定是否采取血栓机械切除术，这几项检查优于其他额外的影像检查，如灌注成像（指南2.2.4.2条，推荐级别I类，证据水平B-R级）。对于该患者，你已经看了她的CT和CTA，体检没有变化，时间上来说，发病2小时仍属早期，在这里没有必要做额外检查，因为，治疗措施不会改变，那就是尽快实施机械取栓，尽快实现血管再通。

 

　　C. C为正确答案。